Rabu, 28 Januari 2015

ASUHAN KEPERAWATAN LEUKIMIA SERTA INTERVENSI RASIONAL LENGKAP


PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
Dewasa ini keperawatan anak telah mengalami pergeseran yang sangat mendasar. Anak sebagai klien tidak lagi dipandang sebagai miniature orang dewasa. Demikian juga keluarga, tidak lagi dipandang hanya sebagai pengunjung bagi anak yang sakit, melainkan sebagai mitra bagi perawat dalam menentukan kebutuhan anak dan pemenuhannya dalam bentuk pelayanan yang berpusat pada keluarga (family centred care). Tindakan yang dilakukan dalam mengatasi masalah anak, apapun bentuknya, harus berlandaskan pada prinsip autraumatic care atau asuhan yang terpeutik. Setiap perawat perlu memahami perspektif keperawatan anak sehingga dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada anak selalu berpegang pada prinsip dasar ini. (Supartini, Yupi. 2004)
Pelayanan keperawatan anak berorientasi pada upaya pencegahan penyakit dan peningkatan derajat kesehatan, bukan hanya mengobati anak yang sakit. Upaya pencegahan penyakit dan peningkatan derajat kesehatan bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian pada anak, mengingat anak adalah generasi penerus bangsa.
Leukemia adalah jenis kanker anak yang paling umum terjad di ALL bertanggung Jawab untuk 80% kasus Leukemia pada anak insidens paling tinggi terjadi pada anak-anak yang berusia antara 3 sampai 5 tahun anak perempuan menunjukkan prognosis yang lebih baik dari pada anak laki-laki Anak kulit hitam mempunyai frekuensi remisi yang lebih sedikit dan angka kelangsungan hidup (surfifal rate) rata-rata yang lebih rendah.
           (Betz, Cecily L, 2002. Hal : 300 ).
Anak adalah individu yang berusia 0-18 tahun dipandang sebagai individu yang unik, yang mempunyai petensi untuk tumbuh dan berkembang.anak bukanlah meniatur orang dewasa, melainkan individu yang berada pada pada proses tumbuh-kembang dan mempunyai kebutuhan yang spesifik. Sepanjang rentang sehat sehat sakit, anak membutuhkan perawat baik secara langsung maupun tidak langsung sihingga tumbuh-kembangnya dapat terus berjalan. .(Supartini Yupi,2004)
Salah satu tantangan terbesar yang dihadapi keperawatan dewasa ini adalah memenuhi kebutuhan kesehatan bagi masyarakat, Menanggapi hal ini, keperawatan telah memberikan penekanan lebih pada peran perawat sebagai pendidik. Pengajaran, sebagai fungsi dari keperawatan, telah dimasukkan dalam undang-undang praktek perawat dan dalam American Nurses Association Standards of Nursing Practice, Dengan demikian, pendidikan kesehatan dianggap sebagai menjadi fungsi mandiri dari praktik keperawatan dan merupakan tanggung jawab utama dari proses keperawatan.
(Brunner & Suddarth. Edisi 8 Vol. 1, 2002)
Salah satu masalah kesehatan yang sering diderita oleh individu adalah gangguan sistem Hematologi khususnya Leukemia. Beberapa faktor yang ikut mempengaruhi terjadinya Leukemia yaitu faktor sosial budaya, ekonomi, lingkungan fisik, dan biologis. Leukemia disebabkan oleh dua faktor yaitu faktor exogen seperti: sinar radiasi, bahan kimia (bensol, arsen, preparat sulfat) dan faktor endogen seperti : ras, kelainan kromoson, dan herediter. (Asuhan keperawatan pada anak Edisi 2, Suriadi S.Kp MSN 2006)
Menurut H.L. Bloem (1974), status kesehatan dipengaruhi oleh factor biologik, faktor prilaku, faktor lingkungan dan faktor pelayanan kesehatan. Faktor biologik merupakan faktor yang berasal individu yang bersangkutan dan disebut faktor keturunan. Faktor keturunan ini misalnya pada penyakit alergi, kelainan jiwa, dan beberapa jenis penyakit kelainan darah yang termasuk penyakit kanker..
Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit kardiovaskular. Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2003, setiap tahun timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan prediksi peningkatan setiap tahun kurang lebih 20%. Diperkirakan pada tahun 2020 jumlah penderita baru penyakit kanker meningkat hampir 20 juta penderita, 84 juta orang diantaranya akan meninggal pada sepuluh tahun ke depan bila tidak dilakukan intervensi yang memadai
Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor 5 di Indonesia setelah penyakit kardiovaskuler, infeksi, pernafasan dan pencernaan. Menurut data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, prevelensi tumor di masyarakat sebesar 4,3 per 1000 penduduk. Sedangkan Data statistik rumah sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2006, menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap (19,64%), disusul kanker leher rahim (11,07%), kanker hati dan saluran empedu intrahepatik (8,12%), Limfoma non Hodgkin (6,77%), dan Leukemia (5,93%). Leukemia merupakan kanker yang sering terjadi pada anak. (http://www.depkes.go.id)
Menurut data badan kesehatan dunia(WHO), setiap tahun jumlah penderita kanker di dunia bertambah sekitar 6,25 juta orang. Tahun demi tahun, angka kejadian kanker pada anak terus meningkat, jumlahnya mencapai 2-4% dan seluruh kejadian penyakit kanker pada manusia. Sedangkan angka kejadiannya mencapai 110 hingga 130 kasus persejuta anak pertahun. Sebuah laporan internasional bahkan menyatakan 10% kematian pada anak disebabkan penyakit kanker.
Dan data RSCM  yang tersedia, bahkan diketahui bahwa dua penyebab utama kematian kanker anak di Indonesia adalah karena leukemia (kanker darah) dan retinoblastoma (kanker mata). Bahkan ditengarai jumlah anak pengidap leukemia di Indonesia mencapai 25-30%.
(http://www.koalisi.orang/detail.com)
Menurut data bagian Medical Record RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar didapatkan penderita penyakit leukemia yang dirawat khususnya di ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas, ditemukan insiden pada tahun 2008  jumlah pasien sebanya 130 orang. Sedangkan pada tahun 2009 jumlah pasien sebanyak 120 orang
Dari uraian diatas maka penulis tertarik untuk membuat laporan studi kasus dengan judul Asuhan Keperawatan pada Anak”A”dengan gangguan system hematologi Leukemia di ruang perawatan anak Lontara IV atas RSUP DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar
B.     Tujuan Penulisan
1.      Tujuan Umum
Memperoleh pengalaman dalam penerapan asuhan keperawatan pada anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar
2.      Tujuan Khusus
2.1.   Memperoleh pengalaman dalam pengkajian, analisa data, dan merumuskan diagnosa keperawatan yang terjadi pada klien anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2.2.   Memperoleh pengalaman dalam merumuskan rencana asuhan keperwatan pada klien anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2.3.   Memperoleh pengalaman dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2.4.   Memperoleh pengalaman dalam melaksanakan evaluasi pada klien anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2.5.   Memperoleh pengalaman dalam mendokumentasikan pada klien anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusod Makassar.
2.6.   Menganalisa perbedaan yang terjadi antara teori dan kenyataan pada klien anak “A” dengan gangguan sistem hematologi : Leukemia di Ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusod Makassar.


C.    Manfaat Penelitian
1.      Akademik
Sebagai sumber bacaan di perpustakaan Akper Muhammadiyah Makassar dalam rangka peningkatan mutu pendidikan perwatan di masa yang akan datang.
2.      Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan bagi perawat badan Pengelola Rumah Sakit Umum Pemerintah Makassar untuk mengambil langkah dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperwatan pada klien, khususnya bagi penderita Leukemia di Ruang perwatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusod Makassar.
3.      Klien dan Keluarga
Dapat meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang perawatan, pencegahan dan penaganan penyakit Leukimia.
4.      Manfaat Untuk Tenaga Keperawatan
Sebagai suatu referensi dan sumber pengetahuan bagi tenaga keperawatan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan secara komprehensif, sehingga berimplikasi pada peningkan kualitas kesehatan klien.
D.    Metodologi
1.      Tempat, waktu pelaksaan pengambilan kasus
Di ruang perawatan Anak Lontara IV Atas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar tanggal 17 – 22 Agustus 2009.
2.      Tehnik pengumpulan data
a.       Observasi
Melakukan pengamtan langsung kepada klien dengan cara melakukan pemeriksaan yang terkait dengan perkembangan keadaan klien.
b.      Wawancara
Wawancara yaitu suatu tehnik pengumpulan data dengan melakukan interview atau Tanya jawab secara langsung pada penderita dan keluarga.
c.       Pemeriksaan Fisik
Tehnik yang digunakan dalam periksaan fisik ada 4 yaitu : inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi pada seluruh system tubuh.
d.      Studi Dokumentasi
Menggunakan catatan-catatan kasus kesehatan atau dokumen dari rumah sakit yang berhubungan dengan status kesehatan klien.




TINJAUAN PUSTAKA
A.    Konsep Dasar Medis
1.      Pengertian
a. Leukimia adalah poliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam      jaringan pembentuk darah. (Suriadi,Skp,MSN & Rita Yuliani,SKp.M.Psi 2006 Edisi 2 Hal: 160)
b. Leukimia merupakan penyakit akibat terjadinya poliferasi sel leukosit yang         abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan yang dapat menyebabkan terjadinya anemia trombositopenia.(A.Aziz Alimul Hidayat 2006 Hal: 44)
c. Leukimia merupakan poliferasi tanpa batas sel darah putih yang imatur dalam jaringan tubuh yang membentuk darah.
     (Wong’s Essentials of Pediatrik Nursing.Edisi 6 Hal: 1137)
d. Leukimia adalah sekumpulan penyakit yang di tandai oleh adanya akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah.
     (Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4 2005 Hal: 150)


e. Leukemia merupakan penyakit akibat proliferasi(bertambah banyak atau multifikasi)patologi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. (Ngastiyah, 2005, Hal. 349)
2.      Anatomi dan Fisiologi
a.       Kakakteristik Darah
Darah memiliki karakteristik khusus:
1)  Jumlah
Seseorang memiliki empat sampai enam liter darah dalam tubuhnya, yang bergantung pada ukuran tubuhnya. Sekitar 38% sampai 48%, total volume darah dalam tubuh manusia tersusun berbagai sel darah, yang juga disebut “elemen penyusun.” Sisanya, yaitu sekitar 52% sampai 62% merupakan plasma, bagian cair darah.
2)  Warna
Anda mungkin berkata pada diri Anda, “tentu, warnanya merah!” Warna merah disinggung di sini meskipun sebenarnya warna merahnya bervariasi. Darah arteri tampak merah terang karena mengandung kadar oksigen tinggi. vena telah memindahkan kandungan oksigennya ke jaringan sehingga memiliki warna yang lebih gelap. Hal ini bisa sangat penting dalam pengkajian sumber perdarahan. Jika warna darah merah terang, kemungkinan darah berasal dari arteri yang terobek, dan jika warna darah merah gelap, kemungkinan darah tersebut merupakan darah vena.
3)   pH
Kisaran pH normal darah adalah 7,35 sampai 7,45, yang cenderung agak basa Darah vena biasanya memiliki pH yang lebih rendah daripada darah arteri karena mengandung karbon dioksida dalam jumlah lebih besar.
4)   Viskositas
Berarti  pengentalan atau tahanan terhadap aliran darah. Darah lebih kental sekitar 3-5 kali dibanding air. Viskositas darah meningkat dengan adanya sel-sel darah dan protein  plasma, dan kekentalan ini berpengaruh pada  tekanan darah normal.
b.      Plasma
Plasma adalah  bagian cair darah, dan sekitar 91% merupakan air. Kemampuan melarutkan air memungkinkan plasma rnengangkut berbagai substansi. Nutrien yang diserap dari saluran pencernaan disirkulasi ke berbagai jaringan tubuh. Dan produk sisa dari jaringan diangkut ke ginjal dan diekskresikan melalui urine. Hormon yang diproduksi oleh kelenjar endokrin diangkut oleh plasma menuju organ sasarannya, dan antibodi juga diangkut oleh plasma. Sebagian besar karbon dioksida yang dihasilkan sel  diangkut oleh plasma dalam bentuk ion bikarbonat (HCO 3). Ketika darah memasuki paru CO2 dibentuk kembali, berdifusi ke dalam alveoli. dan akan diembus keluar.
c.       Sel Darah
Ada tiga macam sel darah: sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Sel-sel darah diproduksi oleh jaringan hemopoietik, yang ada dua, yaitu: sumsum tulang merah yang terdapat pada tulang pipih dan tulang tak beraturan, dan jaringan limfatik, seperti limpa, kelenjar getah bening, dan kelenjar timus. 
1)   Sel Darah Merah
           Disebut juga eritrosit, sel darah merah berbentuk cakram bikonkaf, yang berarti bagian tengahnya lebih tipis dari pada bagian tepinya. Nukleus sel darah merah mengalami disintegrasi selama pematangan sel darah merah dan menjadi tidak dibutuhkan dalam menjalankan fungsinya.
Jumlah sel darah merah berkisar antara 4,5 sampai 6 juta per mm3 darah (milimeter kubik sekitar satu tetesan yang sangat kecil). Hitung sel darah merah pada laki-laki sering kali berada di ujung atas kisaran ini sedangkan pada wanita sering kali berada di ujung bawah kisaran. Cara lain untuk menentukan jumlah sel darah merah adalah dengan hematokrit. Pengujian ini dilakukan dengan cara memasukkan darah ke dalam tabung kapiler kemudian mensentrifugasikannya sehingga sel darah terkumpul pada satu ujung. Setelah itu persentase sel darah dan plasma dapat ditentukan. Karena sel darah merah adalah sel darah yang paling banyak, total sel darah pada hematokrit normal sekitar 38% sampai 48%. Hitung sel darah merah dan hematokrit adalah bagian pemeriksaan hitung darah lengkap
‘ .             a). Fungsi
Sel darah merah mengandung protein Hemoglobin (Hb), yang memberi kemampuan kepada sel darah merah untuk mengangkut oksigen. Setiap sel darah merah mengandung sekitar 300 juta molekul hemoglobin, yang masing-masing dapat mengikat empat molekul oksigen. Pada kapiler di paru-paru sel darah merah akan rnengikat oksigen dan membentuk oksihemoglobin. Pada kapiler sistemik, hemoglobin akan memberikan sebagian besar oksigennya dan hemoglobin menjadi berkurang. Penentuan kadar hemoglobin juga termasuk bagian pemeriksaan hitung darah total; kisaran normalnya sekitar 12-18 gram per 100 ml darah. Sangat diperlukan pada pembentukan hemoglobin adalah mineral besi; terdapat empat atom besi pada setiap molekul hemoglobin. Sebenarya atom besilah yang mengikat oksigen dan membuat sel darah merah berwana merah.
b).  Produksi dan Pematangan
Sel darah merah dibuat di sumsum tulang merah pada tulang pipih dan tak beraturan. Pada sumsum, tulang merah terdapat sel prekusor yang disebut Sel induk, yang secara terus-menerus mengalami mitosis untuk memproduksi semua jenis sel darah, yang kebanyakan adalah sel darah merah. Kecepatan produksinya sangat cepat (diperkirakan beberapa juta sel darah merah baru setiap detik) dan faktor pengatur utamanya adalah oksigen. Jika tubuh dalam keadaan hipoksia, atau kekurangan oksigen, ginjal akan memproduksi hormon eritropoietin, yang akan menstimulasi sumsum tulang merah untuk meningkatkan kecepatan produksi sel darah merah. Keadaan ini akan muncul setelah hemoragi atau jika seseorang tinggal untuk suatu waktu pada daerah dataran tinggi. Sebagai hasil aksi eritropoietin, akan semakin banyak sel darah merah yang tersedia untuk mengangkut oksigen dan memperbaiki keadaan hipoksia.
Sel induk yang akan menjadi sel darah merah mengalami beberapa tahap perkembangan; hanya dua tahap perkembangan yang terakhir yang akan kita bicarakan. Normoblas adalah tahap terakhir yang masih memiliki nukleus, yang kemudian akan mengalami disintegrasi. Retikulosit  memiliki bagian retikulum endoplasma, yang akan terlihat ketika apusan darah diwarnai saat diamati dengan mikroskop. Sel yang belum matang ini biasanya ditemukan pada sumsum tulang merah meskipun sejumlah kecil retikulosit pada sirkulasi perifer dianggap normal. Apabila terdapat retikulosit atau normoblas dalam sirkulasi darah dengan jumlah besar, itu berarti bahwa jumlah sel darah merah matang yang ada tidak cukup untuk mengangkut okeigen yang dibutuhkan oleh tubuh. Keadaan seperti ini meliputi hemoragi, atau ketika sel darah merah matang menjadi rusak, seperti pada penyakit Rh pada bayi yang baru lahir dan malaria.
Pematangan sel darah merah membutuhkan banyak nutrien. Protein dan besi dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin dan menjadi bagian molekul hemoglobin. Vitamin asam folat dan B12 dibutuhkan untuk sintesis DNA dalam sel induk sumsum tulang merah. Selama sel-sel ini mengalami mitosis, sel tersebut secara terus-menerus momproduksi sel-sel kromosom baru. Vitamin B12 juga disebut fakot ekstrinsik karena sumbernya berasal dari luar tubuh, yaitu makanan. Sel parietal pada lapisan lambung memproduksi faktor intrinsik, suatu zat kimia yang bergabung dengan vitamin B12 dan makanan untuk mencegahnya dicerna dan meningkatkan absorpsinya pada usus halus. Defisiensi vitamin B12 atau faktor intrinsik akan mengakibatkan anemia pernisiosa
c).  Umur Darah
Umur sel darah merah sekitar 120 hari. Ketika Sel Darah Merah (SDM) mencapai usia ini, SDM mudah rusak dan dikeluarkan sirkulasi oleh sel dan sistem makrofag jaringan (biasanya disebut sistem retikuloendotelial atau RES). Organ yang mengandung makrofag (artinya“pemangsa besar”) adalah hati, limpa, dan sumsum tulang merah. Sel darah merah lama akan difagosit dan dicerna oleh makrofag. dan kandungan besinya akan dikembalikan ke dalam aliran darah untuk kembali lagi ke dalam sumsum tulang merah yang digunakan untuk sintesis hemoglobin baru.
d)   Golongan Darah
Golongan darah kita diturunkan secara genetik yaitu, kita mewarisi gen-gen dari orang tua kita yang akan menentukan golongan darah kita. banyak faktor  atau golongan sel darah merah; kita akan membahas dua yang paling penting, yaitu golongan ABO dan faktor Rh.
                        (1). Golongan Darah A, B, O
Golongan  A, B, O terdiri dari empat golongan darah: A, B, AB, dan 0. Huruf A dan B mewakili antigen (Protein-oligosakarida) pada membran sel darah merah. Seseorang yang memiliki golongan.
Golongan darah A, B, O
Golongan
Antigen pada sel darah merah
Antibody pada plasma
A
B
AB
O
A
B
A dan B
Tidak ada antigen
Anti-B
Anti-A
Tidak ada antibody
Anti-A dan anti-B
Tabel.1.1
Seseorang yang memiliki golongan.darah A memiliki antigen A pada sel darah merahnya, dan seseorang dengan golongan darah B memiliki antigen B. Golongan darah AB berarti orang tersebut memiliki kedua antigen A dan B, dan golongan O berarti tidak ada antigen A maupun antigen B.
Pada plasma setiap orang terdapat antibodi alami untuk antigen-antigen yang tidak ada dalam sel darah merah. Oleh karena itu, seseorang dengan golongan darah A memiliki antibodi anti-B pada plasmanya; seseorang dengan golongan darah B memiliki antibodi anti-A, golongan darah AB tidak rnemiliki antibodi anti-A maupun anti-B, dan golongan darah 0 memiliki antibodi anti-A maupun anti-B.
Antibodi alamiah ini sangat penting pada transfusi. Jika memungkinkan, seseorang harus menerima darah dengan golongan darah yang sesuai dengan golongan darahnya; hanya jika tidak tersedia golongan darah tersebut, baru dapat diberikan golongan darah lain. Sebagai contoh, seseorang dengan golongan darah A membutuhkan transfusi darah karena hemoragi. Jika diberikan darah dengan golongan B, apa yang akan terjadi? Resipien dengan golongan darah A memiliki antibodi anti-B yang akan berikatan dengan antigen golongan darah B sel darah merah donor. Sel darah merah golongan darah B pertama-tama akan menggumpal (aglutinasi) dan kemudian pecah (hemolisis), yang akan menggagalkan tujuan transfusi. Akibat lain yang lebih serius adalah hemoglobin dan eritrosit yang mengalami hemolisis akan menyumbat kapiler ginjal, yang dapat menimbulkan kerusakan ginjal ataupun gagal ginjal. Oleh karena itu, penggolongan darah dan pencocokan silang darah donor dan darah resipien di laboratorium rumah sakit menjadi sangat penting sebelum melakukan transfusi. Prosedur ini membantu menjamin bahwa darah donor tidak akan menyebabkan reaksi transfusi hemolitik pada resipien.
Anda mungkin pernah mendengar konsep yang menyatakan bahwa golongan darah 0 adalah “donor universal”. Biasanya golongan darah 0 negatif bisa diberikan kepada orang dengan golongan darah lain. Hal ini karena golongan darah 0 tidak memiliki antigen A maupun antigen B pada sel darah merahnya, sehingga tidak akan terjadi reaksi terhadap antibodi apapun yang dimiliki resipien. Istilah “negatif” digunakan untuk menunjukkan faktor Rh, yang akan kita bahas kemudian.
(2). Faktor Rh
        Adalah tipe antigen lain (sering disebut D) yang mungkin terdapat pada sel darah merah. Seseorang yang sel darah merahnya memiliki antigen Rh disebut Rh positif, sedangkan yang tidak memiliki antigen Rh disebut Rh negatif. Seseorang dengan Rh negatif  tidak memiliki antibodi alami terhadap antigen Rh, oleh karena itu antigen ini dianggap asing. Jika seseorang dengan Rh negatif menerima darah dengan Rh positif karena suatu kesalahan, maka akan terbentuk antibodi sebagaimana pembentukan antibodi ketika terdapat bakteri ataupun virus. Kesalahan transfusi yang pertama sering tidak menyebabkan rnasalah, karena produksi atibodi berlangsung perlahan-lahan        selama perjalanan yang pertama. Namun, pada transfusi selanjutnya, ketika antibodi anti-Rh sudah ada, akan terjadi reaksi transfusi, disertai hemolisis dan kernungkinan kerusakan ginjal.
2)    Sel Darah Putih
Sel darah putih juga dikenal dengan nama Leukosit. Ada lima macam sel darah putih; semuanya memiliki ukuran yang lebih besar daripada sel darah merah dan memiliki nukleus ketika matang. Nukleus dapat berupa suatu bentuk tunggal ataupun muncul dalam beberapa lobus. Dengan pewarnaan khusus untuk pemeriksaa mikroskopik, akan muncul gambaran khusus untuk setiap sel darah putih.
Hitung sel darah putih normal (merupakan bagian hitung darah lengkap) adalah 5000—10.000 per mm3. Perhatikan bahwa jumlah tersebut terbilang kecil bila dibanding hitung sel darah merah normal. Sebagian besar sel darah putih tidak terdapat di dalam pembuluh darah, tetapi berfungsi dalam cairan jaringan.
a).  Kiasifikasi dan Tempat Produksi
Kelima macam sel darah putih bisa dikiasifikasikan ke dalam dua kelompok: granular dan tidak bergranula. Leukosit bergranular diproduksi dalam sum- sum tulang merah; yaitu neutrofil, eosinofil, dan basofil, yang akan terlihat dengan warna granula yang lebih terang ketika diwarnai. Leukosit tidak bergranula adalah limfosit dan monosit, yang diproduksi pada jaringan limfatik, limpa, kelenjar getah bening, dan timus, sebagaimana juga diproduksi pada sumsum tulang merah. Hitung jenis sel darah putih (bagian hitung darah total) adalah persentase setiap jenis leukosit. Kisaran normal ditunjukkan pada Tabel dibawah, disertai nilai normal hitung darah lengkap lain.
b). Hitung Darah Lengkap
Pengukuran
Kisaran normal
Sel darah merah
Hemoglobin
Hemaktokrit
Retikulosit
Sel darah putih (total)
Neutrofil
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit
Trombosit
4,5-6 juta/mm3
12-18 gram/100 ml
38-48%
0%-1,5%
5000-10.000/mm3
55-70%
1-3%
0,5-1%
20-35%
3-8%
150.000-300.000/mm3
Tabel 1.2
c). Fungsi
Seluruh sel darah putih memiiki fungsi umum yang sama, yaitu melindungi tubuh dan penyakit infeksi dan membentuk imunitas terhadap penyakit tertentu. Setiap jenis leukosit memiliki suatu peranan untuk menjaga homeostasis yang sangat penting ini.
Neutrofil dan monosit memiliki kemampuan memfagosit patogen. Neutrofil adalah yang paling banyak menjalankan fungsi ini, tetapi menjalankan fungsi ini dengan sangat efisien, monosit berdiferensiasi menjadi makrofag, yang juga memfagosit jaringan yang sudah rusak amati pada tempat cedera, yang membantu perbaikan jaringan menjadi mungkin.
Eosinofil dipercaya memiliki fungsi untuk mendetoksifikasi protein asing. Hal ini penting terutama pada reaksi alergi dan infeksi parasit, seperti kinosis (parasit cacing). Basofil mengandung gra heparin dan histamin. Heparin adalah suatu anti koagulan yang membantu mencegah pembekan yang tidak normal dalam pembuluh darah. F mm, seperti yang Anda ingat, dilepaskan sel bagian proses inflamasi, dan efeknya memiliki kapiler lebih permeabel, yang memungkinkan jaringan, protein, dan sel darah putih berkumpul di daerah yang mengalami kerusakan
3)   Trombosit
Nama yang umum untuk platelet adalah trombosit, yang bukan merupakan sat lengkap, melainkan fragmen atau pecahan sel. Hitung normal trombosit bagian dalam hitung darah lengkap) adalah 150.000-300.000 / mm3 (batas atasnya bisa meningkat menjadi 500.000). Trombositopenia adalah istilah untuk hitung trombosit yang rendah.
      a). Tempat Produksi
Sebagian sel induk pada sumsum tulang merah berdiferensiasi menjadi sel besar yang dinamakan megakariosit, yang akan pecah menjadi bagian-bagian kecil yang memasuki sirkulasi. Bagian yang terdapat di dalam sirkulasi mi adalah trombosit, yang bisa hidup sekitar lima sampai 9 hari, jika tidak digunakan sebelum hari tersebut.
            b).  Fungsi Trombosit
Trombosit dibutuhkan untuk memelihara hemostasis, yang berarti mencegh kehilangan darah. Ada tiga mekanisme yang terjadi, dan trombosit terkait dalam setiap mekanismenya.
(1)      Spasme Vascular
Ketika pembuluh darah besar, seperti arteri atau vena cedera berotot polos dinding pembuluh darah tersi akan berkontraksi sebagai respons terhadap kerusakan yang terjadi (disebut respons flagenik). Trombosit yang terdapat di dalam yang mengalami kerusakan akan melepaskan konstriksi pembuluh darah. Diameter pembuluh darah tersebut akan segera mengecil, dan lubang yang kecil tersebut akan segera tertutup oleh gumpalan darah. Jika pembuluh darah tidak mengecil terlebih dahulu, bekuan darah yang terbentuk akan segera tersapu oleh dorongan akibat tekanan darah.
c).  Sumbat Trombosit
Ketika suatu kapiler mengalami ruptur, kerusakan yang terjadi terlalu kecil untuk memulai pembentukan bekuan darah. namun, permukaan luka yang kasar akan menyebabkan trombosit Iengket dan melekat pada pinggiran luka dan saling melekat satu sama lain. Trombosit tersebut akan membentuk suatu sawar rnekar atau dinding untuk menutup kerusakan yang terjadi pada kapiler. Kerusakan kapiler cukup sering terjadi dan pembentukan sumbat trombosit sekecil apapun sangat dibutuhkan untuk menutup kerusakan tersebut.Apakah sumbat trombosit cukup efek untuk luka yang terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar? Jawabannya adalah tidak, karena sumbat trombosit tersebut akan tersapu oleh aliran darah secepat pembentukannya, Apakah spasme vaskular cukup efektif pada kerusakan kapiler? Sekali lagi, jawabannya adalah tidak, karena kapiler juga tidak memiliki otot polos sehingga kapiler tidak bisa berkonstriksi sama sekali.
(1)      Pembekuan Kimiawi
Rangsangan untuk pembekuan darah adalah permukaan yang kasar pada pembuluh darah, atau kerusakan pada pembuluh darah, yang juga menciptakan permukaan yang kasar. Semakin besar kerusakan yang terjadi, semakin cepat pembekuan darah yang terjadi, dan biasanya dimulai dalam 15 sampai 20 detik.
Mekanisme pembekuan merupakan suatu rangkaian reaksi yang melibatkan zat kimia yang dalam keadaan normal beredar dalam darah, dan zat-zat lain dilepaskan ketika pembuluh darah rusak.
 (buku ajar anatomi dan fisiologi, edisi 3, 2007)


3.      Klasifikasi
a.  Leukimia akut
1). Leukimia Limfositik Akut (ALL)
Dianggap sebagai suatu proliferasi ganas limfoblas, paling
sering terjadi pada anak-anak, dengan laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, dan puncak insidensi pada usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi
2) Leukimia Mielogeneus Akut (AML)
Mengenal sistem sel hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid, monosit, grnulosit (basofil, neutrofil, eusinofil), eritrosit dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena, insiden meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan Leukemia Nonlimfositik yang paling sering terjadi
                                   (Muttaqin arif. 2009)
                        b. Leukimia Kronis
1). Leukimia Limfositik Kronis (LLK)
Leukemia Limfositik Kronik (LLK) merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang ditemukan pada orang tua (umur median 60 tahun) dengan perbandingan2:1 untuk laki-laki. LLK dimanifestasikan oleh proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang abnormal kecil dalam sumsum tulang, darah perifer, dan tempat-tempat ekstramedular, dengan kadar yang mencapai 100.000+/mm3 atau lebih. Pada lebih dan 90% kasus, limfosit abnormal adalah limfosit B. Karena limfosit B berperan pada sintesis imunoglobulin pasien dengan LLK mengalami insufisiensi sintesis imunoglobulin dan penekanan respons antibodi. Studi sitogenetik menunjukkan leblh dari 80% pasien mengalami berbagai perubahan sitogenetik, yang mungkin menunjukkan prognosis buruk awitannya tersembunyi dan berbahaya dan sering ditemukan pada pemeriksaan darah rutin, yang memperlihatkan peningkatan jumlah limfosit absolut atau karena limfadenopati dan splenomegali yang tidak sakit. waktu penyakitnva berkembang, hati juga membesar. Pasien yang hanya menderita limfositosis dan limfadenopati dapat bertahan 10 tahun atau lebih lama. Dengan terkenanya organ, terutama lien, prognosis memburuk.Anemia dini dan trombositopenia (jumlah trombosit rendah) bersama penggandaan waktu SDP  pada kurang dari setahun merefleksikan prognosis sangat buruk dengan harapan hidup median kurang dari 2 tahun. Sekitar 10% pasien mengalami transformasi agresif serupa dengan sindrom Richter (limfoma agresif).
Sekitar 5% sampai 10% pasien mengalami anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia atau keduanya, memerlukan intervensi dengan steroid atau agen kemoterapi atau keduanya.
Pasien dengan penyakit derajat rendah diobservasi bertahun-tahun tanpa intervensi aktif yang diperlukan selama beberapa tahun. Pengobatan diindikasikan bila pasien mengalarni pansitopenia yang meningkat dengan infeksi, peningkatan limfadenopati dan organomegali, anemia dan trombositopenia akibat penggantian sumsum tulang, dan perubahan kualitas hidup pasien. Pengobatan ditujukan pada pengurangan massa limfositik sehingga membalikkan pansitopenia dan menghiiangkan rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh pembesaran organ. Beberapa pasien dengan anemia hemolitik autoimun yang secara medis tidak memberikan respons atau trombositopenia mungkin memerlukan splenektomi. Agen pengakil, seperti kiorambusil dan sikiofosfarnid, aktif pada pengobatan LLK. Fludarabin antimetabolit purin, diberikan 3-5 hari sebagai agen tunggal .juga efektif dan dapat digabung dengan agen aktif  lain seperti sikiofosfamid jika pasien menjadi refrakter. Pendekatan baru terhadap pengobatan keganasan sel B seperti LLK adalah pemakaian terapi biologi, menggunakan antibodi monoklonal ini mencakup rituximab (anti-CD20) dan Campath IH (anti-CD52), keduanya memperoleh persetujuan FDA.
(Sylvia A. Price, Edisi 6, 2006)
  2).   Leukemia Sel Berambut
Leukemia Sel Berambut relatif jarang terjadi, leukemia limfositik sel B indolen. Nama mengidentifikasi projeksi mikroskop seperti gelondong pada limfosit pada apusan darah dan sumsum tulang yang diwarnai.
(Sylvia A. Price, Edisi 6, 2006)
 3).   Leukimia Mielogeneus Kronis (LMK)
Juga dimasukkan dalam keganasan sel stem myeloid. Namun, lebih banyak terdapat sel normal dibanding pada bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. Abnormalitas genetic yang dinamakan kromosom Philadelphia ditemukan pada 90% sampai 95% klien dengan LMK. LMK jarang menyerang individu berusia dibawah 20 tahun, namun insidennya meningkat sesuai pertambahan usia.  
                                 (Muttaqin arif. 2009)
Riset terbaru telah mengungkapkan bahwa leukemia merupakan penyakit kompleks dengan heterogenitas yang beragam.akibatnya,klasifikasi leukemia menjadi semakin kompleks,rumit,dan sangat pentin,karena identifikasi subtipe leukemia memiliki implikasi terapeutik dan prognostik.Berikut ini merupakan uraian ringkas mengenai sistem klasifikasi yang baru-baru ini dipakai:
1.      Morfologi
Dua bentuk penyakit leukemia yang umumnya ditemukan pada anak-anak adalah:leukemia limfoid akut(acute lymphoid leukemia,ALL) dan leukemia nonlimfoid(mielogenus)akut(acute nonlymphoid [myelogenous]leukemia, ANLL/AML.).sinonim untuk ALL0 meliputi leukemia limfatik, limfositik, limpoblastik, dan limfoblastoid. Biasanya istilah istilah leukemia sel tunas (stem cell) atau sel blast juga mengacu pada leukemia tipe limfoid.sinonim untuk tipe AML meliputi leukemia granulositik,  mielositik, monositik,mielogenus, monoblastik,dan monomieloblastik.
2.      Penanda(marker)sitokimia
Beberapa preparat pewarna kimia membantu membedakan ALL dengan AML.sebagai contoh,ALL akan menunjukkan warna positif setelah diberi terminal deoxynucleotidyl transferase(TdT)sementara AML memperlihatkan sifat nonreaktif(Margolin dan Poplack,1997)
3.      Pemeriksaan kromosom
Análisis kromosom sudah menjadi alat yang penting dalam menegakkan diagnosis leukemia limfoblastik akut.sebagai contoh,anak-anak dengan trisomi 21 akan meghadapi risiko 20 kali lipat untuk mengalami leukemia limfoid akut dibandingkan anak-anak lain. Anak-anak yang memiliki lebih dari 50 kromosom pada sel-sel leukemia(hiperdiploid) mempunyai prognosis yang paling baik(Margolin dan Poplack,1997).translokasi kromosom yang juga ditemukan pada sel-sel leukemia dapat menunjukkan prognosis yang baik seperti pada trisomi 4 dan 10,atau prognosis yang buruk,seperti pada t(9:22)atau kromosom Philadelphia.
4.      Penanda imunologik permukaan-sel
Antigen permukaan-sel telah memungkinkan diferensiasi ALL menjadi tiga kelas yang besar:ALL non-T, non-B memiliki prognosis yang paling baik,terutama jika mereka mempunyai antigen leukemia limfosit akut yang umum, yang dikenal sebagai CALLA-positif,terdapat pada permukaan selnya(Margolin dan Poplack,1997)
4.      Etiologi
            Penyebab yang pasti belum di ketahui, akan tetapi terdapat factor predisposisi yang menyebabkan terjadinya Leukimia, yaitu :
a.       Faktor genetic: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell Leukmia lymphoma virus/HTLV)
b.      Radiasi : sinar X
c.       Obat-obat imunosupresif, obat obat karsinogenik seperti diethylstilbestor
d.      Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot
e.       Kelainan kromosom, misalnya pada Down Syndrome
                             (Asuhan keperawatan pada anak Edisi 2,Suriadi,S.Kp,MSN 2006)
5.       Insiden
            Menurut data badan kesehatan dunia(WHO), setiap tahun jumlah penderita kanker di dunia bertambah sekitar 6,25 juta orang. Tahun demi tahun, angka kejadian kanker pada anak terus meningkat, jumlahnya mencapai 2-4% dan seluruh kejadian penyakit kanker pada manusia. Sedangkan angka kejadiannya mencapai 110 hingga 130 kasus persejuta anak pertahun. Sebuah laporan internasional bahkan menyatakan 10% kematian pada anak disebabkan penyakit kanker. (http://www.koalisi.orang/detail.com)
Dan data RSCM yang tersedia, bahkan diketahui bahwa dua penyebab utama kematian kanker anak di Indonesia adalah karena leukemia (kanker darah) dan retinoblastoma (kanker mata). Bahkan ditengarai jumlah anak pengidap leukemia di Indonesia mencapai 25-30%.
(http://www.koalisi.orang/detail.com)
Menurut data bagian Medical Record Rumah Sakit Umum Pusat. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar didapatkan penderita penyakit leukemia yang dirawat khususnya di ruang Perawatan Anak Lontara IV Atas, ditemukan insiden pada tahun 2008 jumlah penderita leukemia sebanyak 130 orang. Sedangkan pada tahun 2009 dengan  jumlah pasien sebanyak 120 orang.
f.    Patofisiologi
a.  Normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang maligna, imaturnya sel blast. Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositipenia.
b. Sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi.
c. Manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow daninfiltran organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada penurunan leukosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan.
d.                        Adanya infiltrasi pada ekstra medular akan berakibat terjadinya pembesaran hati, limfe, nodus limfe, dan nyeri persendihan.
 (Suriadi & Rita Yuliani, 2006: 160)

g.       Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai berikut:
a.  Pilek tidak sembuh-sembuh
b.  Pucat, lesu, mudah terstimulasi
c.  Demam dan anorexia
d.  Berat badan menurun
e.  Petekie, memar tanpa sebab
f.  Nyeri pada tulang dan persendian
g.  Nyeri abdomen
h.  Limphadenopathy
i. Hepatosplenomegaly
j. Abnormal WBC
(Suriadi & Rita Yuliani, 2006: 162)
h.       Test Diagnostik
1.   Pemeriksaan darah tepi : terdapat leukosit yang imatur.
2.   Aspirasi sum-sum tulang (BMP):hiperseluler terutama banyak terdapat sel muda.
3.   Biopsi sum-sum tulang.
4.   Lumbal punksi untuk mengetahui apakah sistem saraf pusat terinfiltrasi.
5.   Rontgen dada dan biopsi kelenjar limfa:menunjukkan tingkat kesulitan tertentu.
(Arif Muttaqin, 2009:419 & Suriadi, Rita Yuliani, 2006:162)
i.        Penatalaksanaan Medik
a.    Transfusi darah
Biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 gr % pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masih dapat diberikan transfusi trombosit.
b.   Kortikosteroid yaitu prednison, kortison, dexametasone setelah mencapai remisi dosis dikurangi demi sedikit dan akhirnya dihentikan.
c.    Transpalansi sumsum tulang
d.   Kemoterapi merupakan bentuk terapi utama dan pada beberapa kasus dapat menghasilkan perbaikan yang berlangsung sampai setahun atau lebih. Obat yang biasanya digunakan meliputi daunorubicin, hydrochloride (cerubidin), cytarabine (Cytosar-U), dan mercaptopurine (purinethol).
( Handayani Wiwik, 2008)
j.        Pengobatan
                        Setiap klinik mempunyai cara tersendiri, tergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditunjukkan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama.
Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut :
a.    Induksi Remisi
                   Dimaksudkan untuk mencapai remisi yaitu dengan pemberian berbagai obat di atas, baik secara sistematik maupun intratekal sampai sel blas dalam sum-sum tulang kurang dari 5 %.hampir segera setelah diagnosis di tegakkan, terapi induksi dimulai dan berlangsung selama 4 hingga 6 minggu. Obat-obatan utama yang dipakai untuk induksi pada ALL adalah kortikosteroid (terutama prednison), vinkristin dan L-asparraginase, dengan atau tanpa doksorubiisinn (daonomisin) dan sitosin.
                   Karena banyak di antara obat ini juga menyebabkan mielosupresi unsur-unsur darah yang normal, periode waktu yang terjadi segera sesudah remisi merupakan periode yang sangat menentukan. Tubuh pasien tidak lagi memiliki pertahanan dan sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan spontan.

b.   Konsolidasi
                  Yaitu agar sel tersisa tidak cepat memperbanyak diri.
c.    Rumatan (maintenance)
                   Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama biasanya dilakukan dengan pemberian sistostatika seperti dosis biasa.
                   Terapi rumatan dimulai sesudah terapi indukisi dan konsolidasi selesai dan berhasil dengan baik untuk memelihara remisi dan selanjutnya mengurangi jumlah sel leukemia.
d.   Reinduksi
                 Dimaksudkan untuk merubah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3 – 6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10 – 14 hari
                 Adanya sel-sel leukemia dalam sumsum tulang, SSP atau testis menunjukkan terjadinya relaps/kekambuhan penyakit. Terapi pada anak-anak yang mengalami relaps meliputi terapi reinduksi dengan prednisone dan vinkristin, di sertai pemberian kombinasi obat lain yang belum digunakan. Terapi preventif SSP dan terapi rumatannya dilaksanakan sesuai dengan yang telah diuraikan sebelumnya dan dilaksanakan setelah remisi.

e.    Transpalansi sumsum tulang.
                             Transpalansi sumsum tulang sudah dilakukan untuk penanganan anak-anak yang menderita ALL danAML dengan hasil yang baik. Transpalansi ini tidak dikomendasikan untuk anak-anak yang menderita ALL selama remisi yang pertama karena kemoterapi masih mungkin memberikan hasil yang menakjubkan. Mengingat prognosis anak-anak yang menderita AML lebih buruk, transpalansi sumsum tulang alogenik biasa dipertimbangkan selama masa remisi pertama.
         (Wong’s essentials of pediatric nursing. 2009 Hal: 1139)
B.     Konsep Dasar Keperawatan
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan yang berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial, spiritual yang komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit dan mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan merupakan bantuan yang diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta kurangnya kemajuan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan dalam kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Di dalam memberikan asuhan keperawatan terdiri dari beberapa tahap atau langkah-langkah proses keperawatan yaitu :
A.    Pengkajian
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sering kali memberi tanda pertama yang menunjukkan adanya penyakit neoplastik. Keluhan yang samar seperti perasaan letih, nyeri pada ekstermitas, berkeringat dimalam hari, penurunan selera makan, sakit kepala, dan perasaan tidak enak badan dapat menjadi petunjuk pertama leukimia
(Wong’s pediatric nursing 2009. Hal:1140)
Adapun pengkajian yang sistematis pada sistem hamatologi (leukemia) meliputi
1.   Biodata
a)   Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, dan pendidikan.
b)   Identitas penanggung : nama, umur, jenis kelamin, agama, tingkat pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan alamat.
2.   Riwayat kesehatan sekarang
a)   Adanya kerusakan pada organ sel darah/sum-sum tulang.
b)   Gejala awal biasanya terjadi secara mendadak panas dan perdarahan.

3.   Riwayat kesehatan sebelumnya
a)   Riwayat kehamilan/persalinan.
b)   Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
c)   Riwayat pemberian imunisasi.
d)  Riwayat nutrisi, pemberian makanan yang adekuat.
e)   Infeksi-infeksi sebelumnya dan pengobatan yang pernah dialami.
4.   Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi yang di dapatkan oleh klien yaitu BCG, DPT (I, II, III), Polio (I, II ,III), Campak, Hepatitis, dan riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi. 
5.   Riwayat Tumbuh Kembang
a.          Pertumbuhan Fisik
                 - Berat badan
                BBL                              : 2500 gr – 4000 gr
                3 - 12 bulan                   : umur (bulan) + 9
                                                                                                2
                 1 - 6 tahun                     : umur (tahun) x 2 + 8
                6 - 12 tahun                   : umur (tahun) x 7 – 5
                                                                              2
- Tinggi Badan
                 Tinggi badan lahir         : 45 - 50 cm
                 Umur 1 tahun               : 75 cm
                 2 - 12 tahun                  : umur (tahun) x 6 + 7
                 Atau
                 1 tahun                          : 1,5 x TB lahir
                 4 tahun                          : 2 x TB lahir
                 6 tahun                          : 1,5 x TB setahun
                 13 tahun                        : 3 x TB lahir
                 Dewasa                         : 3,5 x TB lahir (2 x TB 2 tahun)
b.         Perkembangan tiap tahap usia
                                    - Berguling                              : 3-6 bulan
                                    - Duduk                                   : 6-9 bulan
                                    - Merangkak                            : 9-10 bulan
                                    - Berdiri                                   : 9-12 bulan
                                    - Jalan                                      : 12-18 bulan
                                    - Senyum pertama kali dengan orang lain : 2-3 bulan
                                    - Bicara                                    : 2-3 tahun
                                    - Berpakaian tanpa dibantu     : 3-4 tahun
                                    (Aziz Alimul Hidayat, Hal : 27).
6.   Pemeriksaan fisik
a)   Keadaan Umum
Meliputi : Baik, Jelek, Sedang


b)   Tanda-tanda vital
-  TD        :   Tekanan Darah
-  N         :   Nadi
-  P          :   Pernapasan
-  S          :   Suhu
c)   Antropometri
-    TB         :  Tinggi badan 
-    BB        :  Berat badan
-    LLA      :  Lingkar lengan atas
-    LK        :  Lingkar kepala
-    LD        :  Lingkar dada
-    LP         :  Lingkar perut
d)  Sistem pernafasan
Frekuensi pernapasan, bersihan jalan napas, gangguan pola napas, bunyi tambahan ronchi dan wheezing.
e)   Sistem cardiovaskuler
Anemis atau tidak, bibir pucat atau tidak, denyut nadi, bunyi jantung, tekanan darah dan capylary reffiling time.
f)    Sistem pencernaan
Mukosa bibir dan mulut kering atau tidak, anoreksia atau tidak, palpasi abdomen apakah mengalami distensi dan auskultasi peristaltik usus adakah meningkat atau tidak.
g)   Sistem muskuloskeletal
Bentuk kepala, extermitas atas dan ekstermitas bawah.
h)   Sistem integumen
        Rambut  :   warna rambut, kebersihan, mudah tercabut atau tidak
        Kulit       :   warna, temperatur, turgor dan kelembaban
        Kuku      :   warna, permukaan kuku, dan kebersihannya
i)     Sistem endokrin
Keadaan kelenjar tiroid, suhu tubuh dan ekskresi urine.
j)     Sistem penginderaan
      Mata       :  Lapang pandang dan visus.
      Hidung   :  Kemampuan penciuman.
      Telingan :  Keadaan daun telinga dan kemampuan pendengaran.
k)   Sistem reproduksi
Observasi keadaan genetalia, dan perubahan fisik sistem reproduksi.
l)     Sistem neurologis
1)      Fungsi cerebral
2)      Status mental : orientasi, daya ingat dan bahasa.
3)      Tingkat kesadaran (eye, motorik, verbal) : dengan menggunakan Gaslow Coma Scale (GCS).
4)      Kemampuan berbicara.

5)      Fungsi kranial :
a)   Nervus I (Olfaktorius)     : Suruh anak menutup mata dan menutup salah satu lubang hidung, mengidentifikasi dengan benar bau yang berbeda (misalnya jeruk dan kapas alkohol).
b)   Nervus II (Optikus)         : Periksa ketajaman penglihatan anak, Persepsi terhadap cahaya dan warna, periksa diskus optikus, penglihatan perifer.
c)   Nervus III (Okulomotorius) : Periksa ukuran dan reaksi pupil, periksa kelopak mata terhadap posisi jika terbuka, suruh anak mengikuti cahaya.
d)  Nervus IV (Troklearis) : Suruh anak menggerakkan mata kearah bawah dan kearah dalam.
e)   Nervus V (trigemenus) : Lakukan palpasi pada pelipis dan rahang ketika anak merapatkan giginya dengan kuat, kaji terhadap kesimetrisan dan kekuatan, tentukan apakah anak dapat merasakan sentuhan di ats pipi (bayi muda menoleh bila area dekat pipi disentuh), dekati dari samping, sentuh bagian mata yang berwarna dengan lembut dengan sepotong kapas untuk menguji refleks berkedip dan refleks kornea.
f)    Nervus VI (Abdusen) : kaji kemampuan anak untuk menggerakkan mata secara lateral.
g)   Nervus VIII (Fasialis) : Uji kemampuan anak untuk mengidentifikasiLarutan manis (gula), Asam (jus lemon), atau hambar (kuinin) pada lidah anterior. Kaji fungsi motorik dengan meminta anak yang lebih besar untuk tersenyum, menggembungkan pipi, atau memperlihatkan gigi, (amati bayi ketika senyum dan menangis).
h)   Nervus VIII (akustikus)  : Uji pendengaran anak
i)     Nervus IX (glosofharingeus) : Uji kemampuan anak untuk mengidentifikasi rasa larutan pada lidah posterior.
j)     Nervus X (vagus) : Kaji anak terhadap suara parau dan kemampuan menelan, sentuhkan spatel lidah ke posterior faring untuk menentukan apakah refleks muntah ada (saraf cranial IX dan X mempengaruhi respon ini), jangan menstimulasi refleks muntah jika terdapat kecurigaan epiglotitis, periksa apakah ovula pada posisi tengah.
k)   Nervus XI (aksesorius) : Suruh anak memutar kepala kesamping dengan melawan tahanan, minta anak untuk mengangkat bahu ketika bahunya ditekan kebawah.
l)     Nervus XII (hipoglosus)  : Minta anak untuk mengeluarkan lidahnya. periksa lidah terhadap deviasi garis tengah, (amati lidah bayi terhadap deviasi lateral ketika anak menangis dan tertawa).dengarkan kemampuan anak untuk mengucapkan “r”. letakkan spatel lidah di sisi lidah anak dan minta anak untuk menjauhkannya, kaji kekuatannya.
6)       Fungsi motorik : massa otot, tonus otot dan kekuatan otot
7)      Fungsi sensorik: respon terhadap suhu, nyeri dan getaran
8)      Fungsi cerebrum: kemampuan koordinasi dan keseimbangan
7.   Pemeriksaan diagnostic
a) Hitung darah lengkap : Menunjukkan normositik, anemia normositik.
                        Hemoglobin : Dapat kurang dari 10 g/100 ml
                        Retikulosit : Jumlah biasanya rendah
                        Jumlah trombosit : Mungkin sangat rendah (<50.000/mm)
                        SDP : Mungkin lebih dari 50.000/cm dengan peningkatan SDP imatur (“menyimpang ke kiri”).mungkin ada sel blast Leukimia
      b) PT/PTT : memanjang
      c) LDH : Mungkin meningkat
      d) Asam urat serum/urine : Mungkin meningkat
      e) Muramidase serum (lisozim) : Peningkatan pada Leukimia monositik Akut dan mielomositik.
       f) Copper serum : Meningkat
       g) Zink serum : Menurun
        h) Biopsi sumsum tulang : SDM abnormal biasanya lebih dari 50% atau Lebih dari sel blast, dengan prekusor eritroid, sel imatur, dan megakariositis menurun.
i)    Foto dada dan biopsy nodus limfe : Dapat mengindikasikan derajat keterlibatan 
                      (Doen
C.     Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut The North American Nursing Diagnosis Association NANDA) adalah “suatu penilalan klinis tentang respon individu, keluarga. atau kornunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dimana perawat bertanggung gugat ‘ (Wong, 2004)
Menurut Donna L Wong 2004 diagnosa pada anak dengan leukemia adalah:
a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
c. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
e. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
f. Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis
g. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dan leukemia
h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan.
j. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia.

k. Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak.

A.   Rencana keperawatan
Rencana keperawatan merupakan serangkaian tindakan atau intervensi untuk mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan.
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dan pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
Berdasarkan diagnosa yang ada maka dapat disusun rencana keperawatan sebagai berikut (Wong ,2004: 595-602)
a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan: Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksi


Intervensi
Rasional
a)      Pantau suhu dengan teliti

b) Ternpatkan anak dalam ruangan khusus
c) Anjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk menggunakan  teknik mencuci tangan dengan baik 
  d) Gunakan teknik aseptik yang cermat  untuk semua prosedur invasive
  e) Evaluasi keadaan anak terhadap tempat tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan   masalah gigi
f).Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik
 g) Berikan periode istirahat tanpa gangguan

h) Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
i)Berikan antibiotik sesuai ketentuan
a) untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
b) untuk meminimalkan terpaparnya anak dan sumber infeksi
c)  untuk meminimalkan pajanan pada organism infektif


d) untuk mencegah kontaminasi silang atau menurunkan resiko infeksi
e) untuk intervensi dini penanganan infeksi



f) rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organism
g) menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler
h) untuk mendukung pertahanan alami tubuh
i) diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemi
Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
Intervensi
Rasional
a)      Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari
b)      Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan

c)      Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau  dibutühkan
a)    menentukan derajat dan efek ketidakmampuan


b)   menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringan
c)   mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi

c. Resiko terhadap cedera, perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah       trombosit
Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan
Intervensi
Rasional
a)    Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada daerah ekimosis
b)      Cegah ulserasi oral dan rectal

c)      Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi
d)     untuk  mencegah perdarahan
e)      Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat)
f)       Hindari obat-obat yang mengandung aspirin  
g)      Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar untuk mengontrol
a)   karena perdarahan memperberat kondisi anak dengan adanya anemia
b)   karena kulit yang luka cenderung untuk berdarah
c)    untuk  mencegah perdarahan

d)  untuk  mencegah perdarahan
e)  untuk memberikan intervensi dm1 dalam       mengatasi perdarahan

f) karena aspirin mempengaruhi fungsi trombosit
g)  untuk mencegah perdarahan
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
 Tujuan : Pasien tidak mengalami mual atau muntah.
Intervensi
Rasional
a)      Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi
b)      Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi
c)      untuk mencegah episode berulang



d)     Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
e)   Berikan cairan intravena sesuai ketentuan
a)   untuk mencegah mual dan muntah

b)   untuk mencegah episode berulang


c)   karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat
d)  karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik
e)   untuk mempertahankan hidrasi

e. Perubahan membran mukosa mulut stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral
Intervensi
Rasional
a)      lnspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral
b)      Untuk mendapatkan tindakan yang segera
c)  Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jan       yang dibalut kasa
d)  Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau     tanpa larutan bikarbonat
e)  Gunakan pelembab bibir


f)    Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil



g)   Berikan diet cair, lembut dan lunak

h)  Inspeksi mulut setiap hari

i)  Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan
j)  Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesia



k)  Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan
l)  Berikan analgetik
a)   untuk mendapatkan tindakan yang segera
b)   untuk mencegah trauma

c)   untuk menghindari trauma


d)  untuk rneningkatkan penyembuhan

e)   untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecah     pecah (fisura)
f)   karena bila digunakan pada faring, dapat menekan refleks     muntah yang mengakibatkan resiko aspirasi dan dapat menyebabkan kejang
g)   agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anak
h)  untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
i)     untuk membantu melewati area nyeri
j)     dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan  gigi, memperlambat penyembuhan dengan rnemecah protein dan dapat mengeringkan mukosa
k)   untuk mencegah atau mengatasi mukositis
l)     untuk mengendalikan nyeri

f.  Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan     anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kernoterapi dan atau stomatitis
Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat
Intervensi
Rasional
a)   Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan


b) Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi,   rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat
c)  Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas
d) Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan
e) Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
f) Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient





g) Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep


a)   jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung   dan mual dan muntah serta kemoterapi
b)   untuk mempertahankan nutrisi yang optimal



c)   untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi


d)  untuk mendorong agar anak mau makan
e)   karna jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik
f)     kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat
g)   membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila BB dan   pengukuran antropometri kurang

g. Nycri yang berhubungan dengan efek fisiologis dan leukemia
Tujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterirna anak
Intervensi
Rasional
a)      Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5

b)  Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non   invasif, alat akses vena
c)   Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi

d) Lakukan teknik pengurangan nyeri
e) Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur
a)   informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi      kebutuhan atau keefekti fan
b)  untuk meminimalkan rasa tidak aman

c)   untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu pemberian atau obat


d)  sebagai analgetik tambahan
e)   untuk mencegah kambuhnya nyeri

h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas
Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulit
Intervensi
Rasional
a) Berikan perawatan kulit yang cermat, terutama di dalam mulut dan daerah perianal
b) Ubah posisi dengan sering

b)      Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan

d) Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker



e) Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang kering
f) Dorong masukan kalori protein yang adekuat
g) Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasi
a)      karena area ini cenderung mengalami ulserasi

b)      untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit
c)      mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit

d)     efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus,ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi


e)      membantu mencegah friksi atau trauma kulit

f)       untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negatif
g)      untuk meminimalkan iritasi tambahan

i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan
 Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif
Intervensi
Rasional
a)      Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan warna rambut anak sebelum rambut mulai rontol
b)      Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar matahari, angin atau dingin
c)      Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek dan halus
d)     Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan mungkin warna atau teksturnya agak berbeda
e) Dorong hygiene, berdandan, dan alat-alat yang sesuai dengan jenis kelamin ,misalnya wig, skarf, topi, tata rias.
a)      untuk membaritu mengembangkan penyesuaian rambut terhadap kerontokan rambut
b)     karena hilangnya perlindungan rambut

c)      untuk menyamarkan kebotakan parsial

d)     untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan penampilan rambut baru

e)      untuk meningkatkan penampilan

j. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia
 Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur diagnostik atau terapi
Intervensi
Rasional
a)      Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pda anak
b)      Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dan staf

c)      Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam membantu anak menjalani kehidupan yang normal
d)     Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup
e)      Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka memberitahu anak tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan
f) Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada
a)      untuk meminimalkan kekhawatiran yang tidak perlu
b)     untuk mendorong komunikasi dan ekspresi perasaan


c)      untuk meningkatkan perkembangan anak yang optimal

d)     memberikan kesempatan pada keluarga untuk menghadapi rasa takut secara realistis


e)      untuk mempertahankan komunikasi yang terbuka dan jujur


f)       untuk mencegah bertambahnya rasa kekhawatiran keluarga



k. Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak
 Tujuan : pasien atau keluarga menerima dan mengatasi kemungkinan kematian    anak
Intervensi
Rasional
a) Kaji tahapan berduka terhadap anak dan keluarga





c)      Berikan kontak yarg konsisten pada keluarga

d)      Bantu keluarga merencanakan perawatan anak, terutama pada tahap terminal
e)      Fasilitasi anak untuk mengespresikan perasaannya melalui bermain
a)      pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialarni dan dapat membantu pasien dan keluarga lebih efektif menghadapi kondisinya
b)      untuk menetapkan hubungan saling percaya yang mendorong komunikasi
c)   untuk meyakinkan bahwa harapan mereka diimplementasikan
d)   memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami
E. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dan perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk rnencapai hasil yang efektif. Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan, penguasaan keterampilan dan pengetahuan hams dimiliki oleh setiap perawat sehingga pelayanan yang diberikan baik mutunya. Dengan demikian tujuan dan rencana yang telah ditentukan dapat tercapai (Wong. 2004:33 1).
F. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Menurut Donna L Wong (2004:596-610) hasil yang diharapkan pada klien dengan leukemia adalah:
1)      Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
2)      Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan peningkatan toleransi aktifitas.
3)      Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.
4)      Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah
5)      Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman
6)      Masukan nutrisi adekuat
7)      Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunj ukkan  bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan perasaan tidak nyaman.
8)      Kulit tetap bersih dan utuh
9)      Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek kerontokan rambut dan menerapkan metode mi dan anak tampak bersih, rapi, dan berpakaian menarik.
10)   Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit anak dan tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama anak.
11)  Keluarga tetap terbuka terhadap konseling dan kontak keperawatan